Custos, insegurança e êxodo: os desafios da Saúde Suplementar

A Saúde Suplementar brasileira avança sobre um terreno cada vez mais instável, pressionada por custos crescentes, insegurança jurídica e pela saída contínua de operadoras. Enquanto a demanda por planos permanece alta, a capacidade de sustentação do sistema se estreita diante de decisões judiciais que interferem em políticas públicas, mudanças regulatórias sem análise de impacto e pressões tecnológicas que encarecem a operação. Sem previsibilidade, sem decisões técnicas e sem diálogo entre os agentes, o futuro do modelo está em risco.

Os números apresentados pela presidente da FenaSaúde, Raquel Reis, mostram o desequilíbrio: hoje, os 52 ou 53 milhões de brasileiros segurados, que representam cerca de 25% da população, consomem 60% de tudo que se gasta em saúde no País, enquanto os 75% atendidos pelo SUS ficam com 40% restantes. No lado da oferta, o setor encolhe. Em dez anos, mais de 20% das operadoras deixaram o mercado.

Outro ponto crítico é o salto dos custos assistenciais. Crianças de até 8 anos, que antes tinham despesas mais baixas, hoje geram gastos superiores aos de idosos; e as terapias já ultrapassaram a oncologia, resultado direto da decisão da ANS, de 2022, de eliminar limites para tratamentos. Raquel frisa que o setor não é contrário à ampliação: defende apenas critérios claros e análise prévia de impacto.

“Mutualismo é um balde de dinheiro. Cada um coloca um pouco, e quem precisa vai usar. Se faltar, vem reajuste. Abusos, fraudes e desperdícios esvaziam o balde”, afirma. Para ela, já passou da hora de discutir a sustentabilidade do setor.

Para a advogada Érika Brandão Gleicher, mestre em Direito Regulatório pela FGV/Rio, embora a ANS seja reconhecida por sua atuação técnica, seu papel vem sendo fragilizado por interferências judiciais. Segundo ela, a não aplicação do princípio da deferência administrativa, que em países com regulação madura protege as decisões técnicas das agências, cria distorções profundas.

“Ao interferir em políticas públicas de saúde para atender demandas individuais, o Judiciário desestabiliza contratos e induz a um desequilíbrio que recai sobre todos os usuários”, afirma.

Segundo Érika Brandão, o Estado deve respeitar os limites da liberdade econômica: “Uma política que se proponha a proteger o consumidor precisa assegurar antes a sobrevivência da empresa prestadora do serviço. Sem operadoras saudáveis, não há oferta — sem oferta, não há proteção”, pontua.

Um dos exemplos mais sensíveis da interferência do Judiciário é a discussão no STF sobre aplicar retroativamente as regras do Estatuto do Idoso a contratos anteriores à lei. Especialistas apontam inconstitucionalidade, já que esses contratos foram estruturados com cálculos atuariais válidos à época. Uma mudança retroativa pode inviabilizar operadoras — sobretudo as pequenas e médias.

Outro movimento relevante foi a decisão do STF na ADI 7.265, que autorizou a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que cumpram cinco critérios técnicos cumulativos: inexistência de alternativa terapêutica no rol; comprovação científica robusta; demonstração de segurança; recomendação por órgãos técnicos; e, quando aplicável, registro na Anvisa. Para o juiz federal Clenio Schulz, esse filtro fortalece o papel técnico da ANS e amplia o uso do Núcleo de Apoio do Poder Judiciário (NATJUS).

“Estamos diante de uma transformação profunda: o Judiciário passa a analisar não apenas o caso individual, mas todo o sistema regulatório da saúde suplementar”, afirmou no Seminário Jurídico de Seguros.

O professor José Vicente Mendonça, da UERJ, avalia que fortalecer a deferência é “uma decisão muito boa”, mas alerta para o risco de captura regulatória, o que exige vigilância permanente e revisão constante dos resultados.

A imprevisibilidade jurídica soma-se ao avanço acelerado da tecnologia médica. Equipamentos inovadores, terapias e medicamentos de ponta são incorporados continuamente ao rol da ANS, pressionando custos, enquanto hospitais e laboratórios — sem regulação de preços — praticam valores crescentes. As operadoras, reguladas e limitadas, precisam absorver as despesas. Esse descompasso favorece fraudes, comportamentos oportunistas e acelera a verticalização e fusões no setor.

Olhando para a frente, novos vetores de risco se intensificam. O envelhecimento populacional eleva a demanda por tratamentos de doenças crônicas; eventos climáticos extremos geram impactos sanitários (como surtos de dengue e aumento de transtornos mentais por traumas); e a renda média estagnada limita o acesso a planos privados, travando a expansão da base segurada. A economista Virene Matesco, professora da FGV, enfatiza que esses fatores “já aparecem claramente no radar das operadoras”.

Para especialistas, medidas adotadas sem análise sistêmica, ainda que bem-intencionadas, podem gerar efeitos contrários ao desejado. A sobrevivência da Saúde Suplementar depende de previsibilidade regulatória, equilíbrio entre agentes, decisões técnicas e um Judiciário que respeite o papel das agências. Sem isso, o mercado continuará encolhendo — e o maior prejudicado será justamente o beneficiário que se pretende proteger.