SANÇÃO A PROJETO DE LEI DESAFIA A SOBREVIVÊNCIA DOS PLANOS DE SAÚDE

O sanção do presidente da República ao Projeto de Lei 2.033/2022, em 21 de setembro, causou reações no segmento de Saúde Suplementar. Aprovado pelo Senado no dia 29 de agosto, o PL estabelece hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para a diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Vera Valente, a mudança coloca o Brasil na contramão das melhores práticas mundiais de avaliação de incorporação de medicamentos e procedimentos em saúde. “A decisão dificulta a adequada precificação dos planos e compromete a previsibilidade de despesas assistenciais, podendo ocasionar alta nos preços das mensalidades e expulsão em massa dos beneficiários da Saúde Suplementar”, adverte. Além da insegurança para a saúde dos beneficiários, a FenaSaúde alerta que as alterações podem gerar significativo impacto financeiro nos custos de saúde, visto que a cobertura ilimitada compromete a previsibilidade de despesas.

Desde abril de 2021, as despesas assistenciais do conjunto das operadoras de planos e seguros de assistência à saúde privadas já superam as receitas obtidas com contraprestações, levando a um prejuízo operacional de R$ 9,2 bilhões, considerando o acumulado dos últimos cinco trimestres. Por esses fatores, a FenaSaúde avalia recorrer ao Judiciário em defesa dos cerca de 50 milhões de beneficiários que hoje dependem dos planos de saúde no País.

STJ: ROL TAXATIVO

O Projeto de Lei 2.033/2022 foi uma resposta do Legislativo à decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de 8 de junho deste ano, reconhecendo que o rol é taxativo — isto é, os planos não são obrigados a cobrir serviços que não constam na lista da ANS. A decisão do STJ confirmou o que a legislação já previa desde 1998, quando a Saúde Suplementar foi regulamentada no Brasil. Como lembra Vera Valente, em todo esse período, o rol nunca deixou de ganhar novos itens.

Passou de 1.234 procedimentos e eventos para os atuais 3.379, cobrindo todas as doenças listadas na CID, a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. Segundo ela, ao longo desses anos, houve entendimentos conflitantes de tribunais, contrários às leis e às normas específicas pertinentes à matéria. “A posição do STJ traz mais segurança para todos. Não estão incluídos na cobertura dos planos de saúde procedimentos e medicamentos que ainda não tenham sido avaliados pela ANS e que podem corresponder a custos abusivos sem eficiência comprovada. Além disso, a decisão do STJ não impede a oferta de procedimentos não inscritos no rol da ANS, pois admite exceções e condicionantes para que sejam cobertos pelos planos”, esclarece Vera Valente.

MUTUALISMO SUSTENTÁVEL

Para a FenaSaúde, a utilização do rol taxativo é a chave do sucesso para um mutualismo sustentável. O equilíbrio acontece pela previsibilidade do uso: as operadoras de saúde podem custear os procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos daqueles que necessitam, porque muitas pessoas contribuem para isso, com valores que são calculados a partir de estudos de risco, das estatísticas de ocorrência desses riscos e da identificação da probabilidade que eles ocorram. No Brasil, assim como em inúmeros países desenvolvidos, é necessário decidir sobre quais tecnologias devem ser custeadas tendo em vista o orçamento finito, seja público ou privado. Para Vera Valente, a Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS) é a ferramenta consolidada em todo o setor para dar suporte à tomada de decisão.

“A incorporação automática de tecnologias, como alguns setores têm defendido, vai na direção contrária ao processo participativo, transparente e contínuo que propõe o setor de Saúde Suplementar, para que possamos agregar valor à saúde dos beneficiários, mantendo a sustentabilidade e o equilíbrio econômico-financeiro do sistema”. A judicialização afeta diretamente as relações contratuais entre cerca de 50 milhões de beneficiários de planos de saúde, operadoras e prestadores de serviços de assistência à saúde, explica Valente. “O estímulo à judicialização promove um ponto de vista individualista, que fundamentalmente subverte e desequilibra o sistema de Saúde Suplementar, distorcendo políticas públicas, privilegiando litigantes e sobrecarregando todo o restante. Isso é capaz de gerar expressivos aumentos dos custos dos planos privados de assistência à saúde e inviabilizar novas entradas de beneficiários”, adverte.

Na visão do superintendente do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) José Cechin, é preciso distinguir a judicialização que busca assegurar um direito desrespeitado, daquela que deseja obter um direito não assegurado na regulamentação ou nos termos do contrato. “A principal consequência de decisões que concedam vantagens individuais não asseguradas é a insegurança jurídica que inibe o desenvolvimento do setor”, complementa. Ao analisar os dados da ANS de 2021, a diretora executiva da FenaSaúde concluiu que o mercado de planos de saúde teve prejuízo operacional de quase R$ 1 bilhão.

O setor fechou o ano passado com 191 operadoras com receitas insuficientes para cobrir as despesas assistenciais, comerciais e administrativas. Em 2020, o primeiro ano da pandemia, o setor havia registrado resultado operacional positivo de R$ 18,7 bilhões. “Os resultados do ano passado mostram que o mercado de planos de saúde teve prejuízo operacional de R$ 919,7 milhões.

No balanço final, as operadoras ainda tiveram um pequeno lucro líquido no ano passado, de R$ 2,6 bilhões. Mas esse resultado foi graças apenas às operações financeiras, mais especificamente à remuneração de suas reservas técnicas, num ano de alta forte da Selic”, destaca Vera Valente.

RESULTADO GLOBAL

Na análise de José Cechin, do IESS, o resultado global do faturamento das operadoras de saúde em 2021 foi negativo, com o aumento significativo da taxa de sinistralidade, resultado da receita de contraprestações sobre as despesas assistenciais. Segundo os dados extraídos da ANS e analisados pelo IESS, a receita dos planos de saúde de assistência médico-hospitalar no ano passado totalizou R$ 252 bilhões, sendo R$ 239 de contraprestações e R$ 13 bilhões de outras operações. Um aumento de R$ 24 bilhões, cerca de 10% em relação ao ano anterior. No entanto, as despesas do segmento totalizaram R$ 253 bilhões.

No levantamento dos dados feito pelo IESS, R$ 206 bilhões foram despesas assistenciais; R$ 22 bilhões, administrativas; R$ 7 bilhões, de comercialização; e R$ 17 bilhões, de outras operações. Portanto, um crescimento de R$ 44 bilhões (+21%) em comparação a 2020. Como assinala José Cechin, a sinistralidade, que estava em 83% em 2019, caiu para 76% em 2020 e atingiu um dos mais altos índices em 2021, com 86%.

“As receitas das mensalidades cobriram as despesas com assistência à saúde, administrativa e de comercialização, mas foram insuficientes para cobrir a totalidade das despesas”, analisa. Entre 2020 e 2021, as receitas de contraprestações aumentaram em R$ 22 bilhões (+10%), as outras receitas operacionais cresceram em R$ 2 bilhões (+20%), enquanto as despesas assistenciais cresceram em R$ 40 bilhões (+24%). Dados do Portal da Transparência da Controladoria- Geral da União mostraram que o orçamento do Governo para a área de atuação da Saúde (SUS) foi de R$ 127,07 bilhões em 2019, R$ 187,51 bilhões em 2020, e R$ 189,41 bilhões em 2021.

O IESS observou crescimento contínuo no número de beneficiários a partir de julho de 2020, mas o número médio em 2020 foi igual ao de 2019. Já no ano passado, foi 1,3 milhão maior do que o de 2020. Entre 2020 e 2021, o número de beneficiários teve um crescimento de 1,3 milhão de vínculos, passando de 47,1 para 48,4 milhões.

PANDEMIA IMPACTOU CUSTOS MÉDICO-HOSPITALAR ENTRE 2020 E 2021

A Variação do Custo Médico-Hospitalar (VCMH/IESS) para um conjunto de 688,9 mil beneficiários de planos individuais atingiu 27,7% nos 12 meses terminados em setembro de 2021 em comparação ao mesmo período do ano anterior. Segundo Vera Valente, são dois os motivos para essa variação tão alta no período.

Primeiro, porque no começo da pandemia os beneficiários optaram por postergar procedimentos eletivos e, mesmo outros que não deveriam ter sido postergados, porque agravam a doença e tornam a recuperação mais difícil e custosa, e as despesas per capita começaram a cair, reduzindo a referência-base. Segundo, porque, a partir de meados de 2020, os beneficiários retomaram procedimentos postergados que se acumularam com o crescimento dos casos de Covid-19 e o agravamento da pandemia”, avalia.

Diferentemente de faixas etárias de pessoas mais jovens, que sofreram oscilações, a quantidade de vinculados em planos médico-hospitalares direcionadas a idosos com 60 anos ou mais acumula sucessivos crescimentos nos últimos 20 anos no País. Entre março de 2002 e o mesmo mês deste ano, os vínculos saltaram de 3,4 milhões para 7 milhões, ou seja, mais que duplicaram, com alta de 107,6%.

As informações são do Panorama dos Idosos Beneficiários de Planos de Saúde no Brasil, desenvolvido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Para José Cechin, superintendente executivo do IESS, houve aumento da representatividade de pessoas com 80 anos ou mais inseridas no grupo etário dos idosos, que acompanha o envelhecimento natural dos beneficiários da Saúde Suplementar.

“Existe uma preocupação pela manutenção dos planos, por ser um grupo mais suscetível, que tem uma ou mais doenças crônicas, e precisam utilizar os serviços com frequência. Essas pessoas também fazem um esforço enorme para manter o benefício, por se tratar de contratos com valores mais elevados”, pontua.