FRAUDES CHEGAM AOS PLANOS ODONTOLÓGICOS E MOBILIZAM OPERADORAS
Os crimes aumentam na mesma proporção que cresce o número de beneficiários, muitas vezes cúmplices dos golpes sem ter conhecimento. Por: Vagner Ricardo
Embora mais frequentes e caras nos planos de saúde, as fraudes também estão presentes nos planos odontológicos e começam a ser rastreadas pelas operadoras do mercado nacional. Novas tecnologias ajudam empresas e especialistas em fraudes a identificar as principais ocorrências, lembrando o modus operandi das quadrilhas que atuam contra os planos de saúde.
À medida que o mercado de planos odontológicos avança, a fraude encontra mais apetite para atuar. Em janeiro, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o número de beneficiários exclusivos de planos odontológicos totalizou 32,7 milhões de segurados, ao passo que, nos planos de saúde, chega a quase 51 milhões. A Revista de Seguros consultou especialistas, que não quiseram se identificar, e entidades do mercado segurador para conhecer as práticas mais comuns de fraudes e as ações para combatê-las.
Há, por exemplo, casos de fraudes que consistem em reembolso sem desembolso. Essa prática é a mais comum, já que o paciente não tem nenhum desembolso a receber, mas cobra da operadora do plano odontológico, dividindo os valores fraudados com a clínica ou o dentista.
Outra modalidade consiste em majorar os valores dos tratamentos dentários, uma forma que visa impedir que o paciente pague parte do tratamento dentário, já que o reembolso é de 80%. A nota é elevada para cobrir o valor total do tratamento, sem que o paciente tenha que pagar do seu bolso o valor restante. Acrescente-se à lista procedimentos dentários que não são realizados, mas o cliente assina e valida o documento por desconhecimento, e as fraudes documentais, que são praticadas com o uso de carimbos dos dentistas ou de assinaturas sem o conhecimento dos profissionais.
AÇÕES DE COMBATE
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) está atenta ao avanço das fraudes e adota ações para combatê-las, seja nos planos odontológicos, seja nos de assistência médica. No plano institucional, merece menção a reorganização da Comissão de Prevenção e Combate à Fraude (CPCF) da Federação e a criação da Gerência de Fraude no âmbito da entidade, tornando integral a vigilância no combate às ações criminosas.
Entre as fraudes em planos odontológicos, a Federação destaca a manipulação digital de imagens radiográficas, a cobrança indevida de procedimentos não executados e a solicitação de materiais incompatíveis com o procedimento solicitado. Por meio de nota, assinala que, na maioria dos casos, os beneficiários são utilizados como meio para a fraude, muitas vezes sem conhecimento do ocorrido.
Em razão desse quadro, a FenaSaúde lançou a campanha Saúde Sem Fraude em 2023, que visa informar e orientar a sociedade sobre o bom uso dos planos de saúde e a importância do engajamento na prevenção e no combate às fraudes. Entre outras informações, a campanha alerta para os tipos de fraudes mais comuns contra planos de saúde, convocando a sociedade a denunciá-las, caso identifique sua ocorrência.
“Nossa meta é alcançar cada vez mais pessoas para que todos saibam como as fraudes são prejudiciais para a população em geral, especialmente no bolso”, diz a nota da FenaSaúde. Já em outubro de 2022, a Federação havia ingressado na Justiça com uma notícia-crime para investigar empresas de fachada que cometeram fraudes de R$ 51 milhões.
PERDAS VOLUMOSAS
O alerta dado pela FenaSaúde sobre o crescimento das fraudes no setor se confirmou por meio de pesquisa divulgada pelo Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), realizada pela consultoria Ernst & Young (EY). O estudo apontou que as fraudes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões, respectivamente, às operadoras de planos de saúde em 2022. A análise levou em conta dados financeiros daquele ano e informações sobre fraudes no setor, além de entrevistas e questionários que envolveram 14 operadoras, especialistas jurídicos, auditorias médicas, empresas de tecnologia e instituições da área.
Desde a identificação da escalada de fraudes contra planos de saúde, as empresas associadas à FenaSaúde têm redobrado as medidas para combater as ações que lesam os beneficiários e todo o sistema de saúde. As operadoras mantêm áreas específicas e têm mecanismos como token e biometria facial para tentar conter a ação de fraudadores. Também investem em sistemas de prevenção e inteligência artificial para identificação de casos suspeitos. Os indícios de crime são reunidos e encaminhados às autoridades policiais e de investigação para adoção das medidas cabíveis.
A FenaSaúde e suas associadas emergem como líderes na promoção de ações antifraude, evidenciada pelo aumento expressivo de dez vezes no número de notícias-crime e ações cíveis entre 2018 e 2022.
Outras medidas também já surtiram efeito, como decisões judiciais que suspenderam a perpetuação da fraude, com determinação judicial para que as operadoras suspendessem pagamentos de reembolsos vinculados a prestadores investigados em inquéritos policiais.
